申請單位： 　　　　　　　　　　　　　項目名稱：

發證日期： 　　　　　　　　　　　　　有效期：
　　　　　　　　　年 月 日 　　　　　　　　　　　　　年 月 日止

到貨口岸：　　　　　　　　　　　　　　合同號：
序號 　貨名 　規格 　數量 　單位 　金額 　幣制 　主管海關審批征免意見
　 　 　
1 　 　 　 　 　 　 　
2 　 　 　 　 　 　 　
3 　 　 　 　 　 　 　
4 　 　 　 　 　 　 　
備注 　
注意事項：1。本表使用一次有效。如同一合同貨物分口岸進口的，應分別填寫，一份合同內貨物分期到貨的，應向審批海關申明，并按到貨期分填此表。2。此表中“項目名稱”欄應按減免稅項目填寫，如：技術改造、世行貸款等。3。貨物進口時應向海關交驗本表，復印件無效。4。自簽發之日起半年內有效，愈期應向原審批海關申請展期或退單。5。經批準進口的貨物，如擬移作他用、轉讓或出售，原申請免稅單位應事先報請原批準海關核準，并應按法語補稅；否則，海關將依法處理。

審批海關簽章負責人 　年 月 日　　　　　　　核放海關批注 負責人　　年 月 日

　　以上是《進出口貨物征免稅證明》的表格樣本，填制方法如下所示： 　

　　《進出口貨物征免稅證明》　

　　一、適用范圍：

　　凡各地主管海關審批特定減免稅項目均適用此單證。

　　二、欄目填寫規范：

　　1、申請單位：申請減免稅單位的全稱。

　　2、項目名稱：進出口貨物所屬的減免稅項目類型。如，技術改造、科教用品等等。

　　3、到貨口岸：預定貨物運達我國辦理報關手續的進口地點。可從提單上查悉。

　　4、合同號：貨物成交合同的詳細年份、字軌和編號及附件號碼。

　　5、貨名：貨物的全稱。

　　6、規格：貨物的規格、型號、品質、等級等。

　　7、數量：貨物的數量。

　　8、單位：貨物的計量單位。

　　9、金額：貨物的總金額和成交價格條款。

　　10、幣制：貨物的成交幣制。